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cher M. Mme

Je, soussigné, Docteur Martis certifie avoir examiné ce jour Enfant /M;, Mme X née le 00/00/000

Son état de santé ne présente pas de contre-indication cliniquement décelable, ce jour à l’examen, à la pratique du ....... suivant dans sa catégorie :

Saint Etienne , le 00/00/0000